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Une lymphoscintigraphie - Ganglion sentinelle

Les techniques de Médecine Nucléaire étudiant le système lymphatique s’appliquent actuellement à 2 grands domaines différents :

- La démonstration du « ganglion sentinelle » dans toutes une série de cancers (juste avant leur opération)
- La mise au point de situations d’oedèmes d’un ou de membres (« gros bras » ou « grosses jambes ») où une pathologie du système lymphatique (le plus souvent bénigne)est suspectée.

Le système lymphatique ?

Le système lymphatique est constitué :

- De vaisseaux qui prennent naissance dans tous les tissus de l’organisme et dont la fonction est d’en éliminer (extraire et ramener dans la circulation sanguine) les liquides, protéines, déchets cellulaires, graisses,… ou cellules et microbes qui pourraient s’y accumuler anormalement.
- De ganglions « nœuds » lymphatiques qui sont des structures interposées sur ces vaisseaux lymphatiques et qui représentent à la fois des filtres et des pompes de la lymphe.

Les maladies du système lymphatique ?

Tous les cancers, quelle que soit leur origine, peuvent donner une atteinte secondaire des ganglions lymphatiques : sortant du site tumoral via les vaisseaux lymphatiques qui y prennent naissance, les cellules cancéreuses sont arrêtées dans les ganglions et peuvent y développer des métastases. Ces ganglions à risque, « sentinelles » (voir plus loin) peuvent être précisément démontrés par les techniques lymphoscintigraphiques.

Les vaisseaux lymphatiques de même que les ganglions lymphatiques peuvent être lésés dans le cadre de différentes maladies, d’opérations, d’infections, d’accidents,… ou être le site de maladies primaires non cancéreuses.

Dans tous ces cas, leurs fonctions évoquées ci-dessus peuvent être altérées et se traduire notamment par un œdème, un gonflement des tissus. On parle ainsi de « gros bras » après des opérations pour cancer du sein, de « grosses jambes », de « lymphoedèmes »,…

 
Système lymphatique et Médecine Nucléaire ?
Les lymphoscintigraphies !

La lymphoscintigraphie ? Son principe et sa pratique.

Le principe et la pratique de la lymphoscintigraphie sont simples. Des particules colloïdales de petite taille radio-marquées sont injectées dans l’organe ou le tissu étudié.

Drainées par les terminaisons lymphatiques qui y prennent naissance, elles sont transportées dans les vaisseaux lymphatiques qui drainent ce tissu ou cet organe et, s’accumulent dans les ganglions lymphatiques (les lympho-nœuds) qu’ils traversent.
Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques peuvent ainsi être visualisés et étudiés
par lymphoscintigraphie.

Lymphoscintigraphies et Oedèmes

Les investigations lymphoscintigraphiques sont très utiles dans la prise en charge de toute situation d’œdème. Les causes d’un œdème peuvent en effet être multiples et quand le système lymphatique est en cause, les traitements (kinésithérapie, chirurgie,…) doivent être spécifiquement adaptés.

La lymphoscintigraphie fait ainsi partie des critères menant au diagnostic de certains lymphoedèmes (notamment primaires : voir exemple) et à  la définition de leur gravité, critères proposés pour le remboursement des certaines prestations lourdes de kinésithérapie pour l’INAMI.

Les investigations lymphoscintigraphiques permettent aussi (bien menées) de démontrer les voies de suppléance lymphatique par lesquelles l’œdème peut être évacué et sur lesquels la main du kinésithérapeute peut particulièrement travailler, soit pour les ouvrir, les maintenir ouvertes, soit pour les stimuler.

De plus, certaines approches thérapeutiques chirurgicales pourront être proposées devant certaines présentations lymphoscintigraphiques d’oedèmes mais pourront être contre-indiquées par d’autres images lymphoscintigraphiques.

Enfin, certains oedèmes étant « familiaux » ou devant une opération qui pourrait endommager le système lymphatique, les investigations lymphoscintigraphiques peuvent aussi être proposées à titre préventif, dans le but de diagnostiquer toute situation potentielle de lymphoedème latent, sub-clinique.

Suivant la partie de l’organisme concernée (membre supérieur ou inférieur, face, sein, sphère génitale), la manière dont l’examen lymphoscintigraphique sera pratiqué devra néanmoins être adaptée et réalisée de manière rigoureuse et précise.

 

La lymphoscintigraphie et le « ganglion sentinelle » en oncologie

En cas de cancer dans une partie d’un organe (par exemple, un cancer du sein), le « ganglion sentinelle » est le premier ganglion dans lequel sont « arrêtées » les cellules cancéreuses qui sortent par voie lymphatique de ce territoire. Si ce ganglion sentinelle peut être identifié pendant l’opération et démontré non atteint par la maladie cancéreuse, les autres ganglions ne doivent pas être enlevés, Les  complications d’une chirurgie large où on enlève tous les ganglions peuvent alors être évitées, comme les « gros bras ».

La lymphoscintigraphie permet aisément d’imager, de démontrer ce ou ces ganglions sentinelles. Le rayonnement émis par les colloïdes radio-marqués qui se sont accumulés dans ces ganglions permet également au chirurgien de les retrouver aisément en salle d’opération.

Cette technique lymphoscintigraphique de démonstration et de recherche des ganglions sentinelles est maintenant largement appliquée de routine dans les cancers du sein (voir exemple), dans les mélanomes, dans les cancers de la vulve et différentes institutions en ont une expérience dans différents autres cancers : de la prostate, de la sphère ORL, du col de la matrice, de la thyroïde,…

Lymphoscintigraphies et autres pathologies

Les investigations lymphoscintigraphiques peuvent également être utiles devant certaines situations : chylurie, chylothorax, chylopéritoine, épanchements pleuraux
ou péricardiques chyleux,…

 

Légende :        Image lymphoscintigraphique (vue oblique antérieure avec le sein déplacé vers la ligne médiane) centrée sur le creux axillaire droit obtenue chez une patiente avec cancer du sein 3 heures après les injections intra-mammaires du radio-colloide autour de la tumeur.
Mise en évidence de 2 ganglions sentinelles axillaires droits accolés à l’entrée du creux. Ces 2 ganglions sentinelles n’étaient pas atteints par le cancer et les 17 autres ganglions trouvés dans la pièce de curage large étaient également non atteints.

 

Légende : Patient avec un lymphoedème primaire tardif du membre inférieur gauche.

Imageries lymphoscintigraphiques (balayages corps entiers, des pieds en bas à la tête en haut) obtenues (de gauche à droite) 30 minutes après injection du radio-colloïde dans le premier espace interdigital de chaque pied, puis après 5 minutes d’exercice des pieds et enfin après une heure de promenade.

A gauche, nous observons une image de reflux et de collatéralisation dermique superficielle de la cheville jusqu’à mi-cuisse (voir flèches 1) avec des ganglions absents en inguinal (voir flèche 2) et iliaque commun (voir flèche 3)